แนวทางการจัดบริการทันตกรรมในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

โดย ทพญ. สุปรียา โนนคำ รพ.หล่มสัก จ.เพชรบูรณ์

ตั้งแต่เดือนพฤษภาคมที่ผ่าน คิดว่าทั้งในส่วนของโรงพยาบาลและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดต่างๆ คงจะได้รับหนังสือเกี่ยวกับเรื่องข้อเสนอแผนทศวรรษเพื่อการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล พ.ศ. 2553-2562 กันแล้ว หลายคนอาจจะสงสัยว่าจะสามารถบริหารจัดการงานทันตสาธารณสุขในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่เกิดขึ้นมาใหม่นี้ได้อย่างไร โดยเฉพาะในเรื่องของกำลังคนที่ต้องมีประจำในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ….

เนื่องจากว่าอำเภอหล่มสักน่าจะเป็นพื้นที่แรกที่มีการคิดริเริ่มและจัดตั้งแนวคิดโรงพยาบาลตำบลขึ้นมา และถือเป็นต้นแบบการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิโดยการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนในชุมชน ซึ่งมีหลายพื้นที่มาดูงานและนำรูปแบบนำกลับไปปฏิบัติ จนทำให้รัฐบาลชุดปัจจุบันขยายผลและเป็นที่มาของการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้ครอบคลุมทุกแห่งภายในปี 2562 ทางกองบรรณาธิการวารสารทันตภูธร เห็นว่าดิฉันเป็นทันตแพทย์ในพื้นที่ น่าจะมีประสบการณ์ในเรื่องการบริหารจัดการเกี่ยวกับงานทันตสาธารณสุขในโรงพยาบาลตำบล จึงขอให้มาเล่าสู่กันฟังเพื่อ เป็นแนวทางให้กับพื้นที่อื่นๆต่อไป

ที่มาของโรงพยาบาลตำบลสู่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

เริ่มตั้งแต่ที่มีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องของระบบประกันสุขภาพ โดยรัฐบาลในสมัยนั้นได้มีนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค ทำให้หลายโรงพยาบาลต้องทำการปรับตัว โดยเฉพาะในโรงพยาบาลชุมชนที่ต้องหารูปแบบเพื่อให้อยู่รอด…จากแนวคิดของการพัฒนาระบบบริการสาธารณสุขของอำเภอหล่มสัก ในรูปแบบของโรงพยาบาลตำบล เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ปลายปี 2544 โดย นพ.พงศ์พิชญ์ วงศ์มณี ผู้อำนวยการโรงพยาบาล หล่มสัก จ.เพชรบูรณ์ ได้นำแนวคิดสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา ของ ศ.นพ.ประเวศ วะสีเป็นธงนำ และริเริ่มแนวคิดการลดจำนวนผู้ป่วยในโรงพยาบาลลง เมื่อค้นพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่เดินทางมาจาก 31 ตำบลทั่วอำเภอเพื่อรับการรักษานั้น ต่างเจ็บป่วยด้วยโรคขั้นพื้นฐานแทบทั้งสิ้น อีกทั้งยังเป็นโรคที่สามารถรักษาได้จากสถานีอนามัยประจำตำบล ที่สำคัญ นอกจากค่าหมอ ค่ายาที่ชาวบ้านต้องเสียแล้ว ยังมีค่ารถ ค่าเสียเวลา ค่าใช้จ่ายเรื่องอาหารการกิน ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็นรายจ่ายที่มองไม่เห็น โดยในการนำแนวคิดนี้มาปฏิบัติได้มีการร่วมมือกันระหว่างทางโรงพยาบาลหล่มสักและ จากทางสำนักสาธารณสุขอำเภอหล่มสักซึ่งมี คุณ เกษร วงศ์มณี สาธารณสุขอำเภอหล่มสัก ผู้มีส่วนสำคัญในการนำแนวคิดนี้ไปปฏิบัติให้ได้จริง

จากแนวคิดที่จะพัฒนาให้สถานีอนามัยเดิมเพิ่มศักยภาพในการดูแลประชาชนภายใต้ การมีส่วนร่วม 3 ภาคส่วน คือภาครัฐ (โรงพยาบาล (CUP) ในฐานะผู้บริหารเงินต่อหัวประชากร) ได้จัดสรรงบจากรัฐบาลมาร่วมกับ ภาคประชาชนที่ร่วมกันสมทบทุนบริจาคเงินคนละ 2 บาทต่อคน ต่อเดือนและงบประมาณจากองค์การปกครองส่วนตำบลเพื่อเข้า กองทุนสุขภาพโรงพยาบาลตำบล และนำไปใช้ในการบริหารจัดการโดยคณะกรรมการกองทุนสุขภาพ ซึ่งจะมีการคัดเลือกจากผู้นำชุมชนและประชาชนในท้องถิ่นทุกหมู่บ้านในตำบลโดยงบประมาณจะ ถูกนำมาใช้ในการพัฒนาและบริหารจัดการโรงพยาบาลตำบล ทั้งการก่อสร้าง ปรับปรุงโครงสร้างพื้นฐานสถานีอนามัยเดิมให้เหมาะกับการบริการ รวมถึงการแก้ไขปัญหาสุขภาพในท้องถิ่น และสร้างคนรุ่นใหม่กลับมาทำงานในชุมชน เพื่อสร้างสมดุลของสุขภาพในการดูแลการเจ็บป่วยเบื้องต้น

ส่วนปัญหาในการขาดแคลนบุคลากรด้านสาธารณสุขได้มีการคัดเลือกนักเรียนในพื้นที่ไปเรียนพยาบาลและทันตาภิบาลเมื่อจบกลับมา ทางองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นจะเป็นผู้ทำสัญญาจ้างเข้าทำงาน โดยความมุ่งหวังหลักใหญ่ก็เพื่อต้องการปลูกฝังจิตสำนึกรักบ้านเกิดให้เกิดขึ้นกับเด็กรุ่นใหม่ ควบคู่ไปกับสุขภาพที่ดีของคนในชุมชน นอกจากนี้เงินที่ได้จากกองทุนส่วนที่เหลือได้นำไปใช้ในการจัดซื้อเครื่องมือทางทันตกรรม หน่วยกู้ชีพประจำตำบลกรณีมีเหตุฉุกเฉิน ศูนย์ไกล่เกลี่ยชุมชน หรือแม้กระทั่งการปรึกษาหมอผ่านระบบ Telemedicine ด้วยโปรแกรม Skype ซึ่งใช้ในการติดตามและประสานงานกับสถานีอนามัยทุกแห่งในอำเภอหล่มสัก (มีจำนวน 31 แห่ง)

โดยขั้นตอนการ consult และรักษาระหว่างโรงพยาบาลหล่มสักและโรงพยาบาลตำบลจะเริ่มจากการตรวจวิเคราะห์โรคเบื้องต้นโดยพยาบาลวิชาชีพที่โรงพยาบาลตำบลเมื่อพบว่ามีอาการบางอย่างผิดปกติ หรือผู้ป่วยอยากได้คำวินิจฉัยของแพทย์เพิ่มเติม ทางโรงพยาบาลตำบลนั้นๆ จะเข้าโปรแกรม Skype เพื่อออนไลน์ ไปยังโรงพยาบาลหล่มสักหลังจากมีคนรับสายทางผู้ป่วยก็สามารถพูดคุยกับแพทย์ได้โดยตรง ซึ่งในการconsult ได้มีการใช้ webcam เข้ามาช่วยเพื่อให้เห็นรอยโรคหรืออาการของผู้ป่วยด้วย ซึ่งนอกจากจะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจในการรักษาที่ตนจะได้รับว่าเป็นมาตรฐานเดียวกันกับโรงพยาบาลอำเภอแล้ว ยังกลายเป็นเครือข่ายโรงพยาบาลออนไลน์ที่มีประสิทธิภาพอย่างแท้จริง

ภายในระยะเวลา 5 ปี หลังจากมีโรงพยาบาลตำบลแห่งแรกของอ.หล่มสัก ได้มีการขยายตัวจนครอบคลุมพื้นที่ คือเกิดโรงพยาบาลตำบลเป็นหน่วยบริการใกล้บ้าน-ใกล้ใจ 31แห่ง ครอบคลุมทั้ง 22ตำบล ซึ่งโรงพยาบาลตำบลในปัจจุบันของอำเภอหล่มสัก มีศักยภาพสามารถรักษาโรคต่างๆ โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคอย่างง่ายระดับปฐมภูมิเช่น โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, โรคเกี่ยวกับข้อ เอ็นเข่า กล้ามเนื้อ, โรคเกี่ยวกับทางเดินอาหาร, โรคเบาหวาน ความดัน หรือแม้กระทั่งโรคทางจิตเวช และในปี 2547 ที่ผ่านมา ทางอ.หล่มสักได้รับการคัดเลือกให้ได้รับรางวัลนวัตกรรมยอดเยี่ยมด้านบริการจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเป็นที่มาในการผลักดันให้มีการนำรูปแบบการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิตามแนวคิดนี้สู่พื้นที่อื่นๆต่อไป

การดำเนินงานและบริหารจัดการด้านทันตกรรม ในโรงพยาบาลตำบลของอำเภอหล่มสัก ตั้งแต่ ปี 2545-ปัจจุบัน

หลังจากที่ได้รับทราบนโยบายของท่านผู้อำนวยการว่าต่อไปนี้ทาง CUP ของเราจะพัฒนาและเพิ่มศักยภาพสถานีอนามัยให้เป็นโรงพยาบาลตำบล โดยตามแนวคิดโรงพยาบาลตำบลนั้นต้องสามารถให้บริการครอบคลุมการบริการขั้นพื้นฐานได้ทุกประเภทรวมทั้งด้านทันตกรรมด้วย………ต้องยอมรับว่าหลังจากที่ได้รับทราบนโยบายของท่านผู้อำนวยการแล้วในตอนแรกนั้นยังไม่รู้ว่าจะบริหารจัดการยังไงดีที่จะสามารถให้บริการได้ครอบคลุมทั้งหมดเนื่องจากขณะนั้นทั้ง CUP มีทันตบุคลากรรวมกันเพียง 12ชีวิต แต่ต้องจัดให้บริการทันตกรรมให้ คลอบคลุมทั้ง 22ตำบล รวมสถานีอนามัยทั้งหมด 31 แห่ง

ซึ่งแนวทางในการบริหารจัดการของอำเภอ หล่มสักได้ทำดังนี้ ในช่วงปีแรกในตำบลที่เป็นสถานีอนามัยขนาดใหญ่ซึ่งมีทันตาภิบาลประจำ และมีเครื่องมือที่พร้อมให้บริการ มีทั้งหมด 4 แห่ง จะต้องให้การดูแลประชาชนในตำบลที่รับผิดชอบและของตำบลใกล้เคียง จากการแบ่งโซนรับผิดชอบที่ชัดเจนทำให้เหลือสถานีอนามัยที่ทางโรงพยาบาลต้องรับผิดชอบและออกหน่วยอีก 17 สถานีอนามัย ในส่วนสถานีอนามัยที่เหลือจะทำการแบ่งเขตการออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่เป็นตำบลโดยออกหน่วยไปให้บริการสถานีอนามัยละ 1ครั้ง / เดือน ยกเว้นบางสถานีอนามัยที่มีผู้มารับบริการมากจะเพิ่มการให้บริการเดือนละ 2 ครั้ง ซึ่งในหนึ่งเดือนต้องออกให้บริการให้ครบทั้ง 17 สถานีอนามัย

การบริหารจัดการบุคลากรเพื่อให้บริการทันตกรรมจะแบ่งเป็น 2 ทีม ทีมแรกจะให้บริการในโรงพยาบาลและอีกทีมจะออกหน่วยทันตกรรมเคลื่อนที่ ซึ่งในการออกหน่วยแต่ละครั้งจะประกอบไปด้วย ทันตแพทย์ 1 ทันตาภิบาล 1 ผู้ช่วย 1 และพนักงานขับรถ 1 คน ออกให้บริการทันตกรรมทั่วไปทั้งอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน และเคลือบหลุมร่องฟัน แต่ในบางพื้นที่ที่อยู่ห่างไกลจากโรงพยาบาลมากๆ จะมีการออกให้บริการทำฟันปลอมให้แก่ประชาชนในพื้นที่ด้วย โดยการจัดแผนในการออกหน่วยทันตกรรมจะออกให้บริการเกือบทุกวันในบางวันต้องออกหน่วยถึง 2 แห่ง (เครื่องมือในการออกหน่วยจะแบ่งเป็น 2 ชุด) และแต่ละแห่งก็ค่อนข้างอยู่ห่างกันใช้เวลาเดินทางไปหากันประมาณ 1 ชั่วโมง ทำในบางครั้งให้ทันตบุคลากรเกิดความเหนื่อยล้าและรู้สึกท้อใจ แต่ผลจากการออกหน่วยแสดงได้เห็นว่าเราสามารถช่วยให้ประชาชนในพื้นที่ที่เข้าถึงบริการทันตกรรมได้ยากด้วยเหตุผลหลายอย่างทั้งอยู่ห่างไกลหรือการที่ไม่มีเงินค่ารถมารักษาเข้าถึงบริการมากยิ่งขึ้น ก็ทำให้พวกเราพอจะมีกำลังใจสู้ต่อไป

จนกระทั่งในปี 2546 ซึ่งเป็นปีแรกที่ทางท่านผู้อำนวยการและสาธารณสุขอำเภอหล่มสัก มีโครงการคัดเลือกเด็กนักเรียนในพื้นที่เพื่อส่งไปเรียนพยาบาลและ ทันตาภิบาลโดยบางแห่งได้รับเงินทุนสนับสนุนจาก อบต.และชาวบ้านร่วมกันเพื่อให้ได้บุคลากรที่มาประจำในพื้นที่โดยหลักเกณฑ์ในการคัดเลือกนั้น จะมีการส่งเด็กมาฝึกงานที่ฝ่ายทันตสาธารณสุข ของโรงพยาบาลและตั้งคณะกรรมการสอบคัดเลือกร่วมกับดูจากผลคะแนน O-NET,A-NET และทำการประสานขอโควตาจากทางวิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธรจังหวัดพิษณุโลก

ปัจจุบันในอำเภอหล่มสักมีทันตาภิบาลประจำในโรงพยาบาลตำบลทั้งหมด 11 แห่งโดยเด็กที่จบมาแล้วจะได้รับการทำสัญญาจ้างจากอบต.แต่ละแห่ง รวมทั้งได้รับการสนับสนุน Unit ทำฟันจากกองทุนสุขภาพตำบลร่วมกับเงินสนับสนุนจาก อบต.

ในการดำเนินงานให้บริการทันตกรรมของอำเภอหล่มสักในช่วงแรกที่เริ่มทำโรงพยาบาลตำบล ต้องยอมรับว่าจะเน้นในเรื่องการรักษามากกว่าการส่งเสริมป้องกันเนื่องจากจำนวนบุคลากรที่มีไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้มารับบริการทันตกรรมในแต่ละครั้ง และต้องให้บริการให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ จนกระทั่งน้องๆที่ได้รับทุนจบกลับมาทำให้รูปแบบในการทำงานทันตกรรมในพื้นที่เริ่มเปลี่ยนไปสัดส่วนในการทำงานทันตกรรมเชิงรุกและการส่งเสริมป้องกันมีมากขึ้น และเน้นให้ชุมชนเป็นตัวหลักในการดูแลสุขภาพตนเองและของชุมชน

บทสรุปและข้อควรพิจารณา

จากเป้าหมายทางด้านบุคลากรที่กำหนดตามจำนวนประชากรเพื่อให้มีความเหมาะสมกับในแต่ละพื้นที่ ในส่วนกำลังบุคลากรในวิชาชีพอื่นๆอาจจะสามารถจัดสรรให้ได้ตามที่เป้าหมายได้ไม่ยาก แต่เมื่อพิจารณาถึงอัตรากำลังของทันตบุคลากรที่ต้องมีประจำในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลที่ต้องมีทุกแห่ง อาจจะเป็นเรื่องยากภายใต้ข้อจำกัดในสถานการณ์ปัจจุบันที่จำนวน ทันตาภิบาลมีไม่เพียงพอต่อความต้องการ

แนวทางในการบริหารจัดการควรทำเป็นระยะ โดยในเบื้องต้นในพื้นที่นำร่องที่มีความพร้อมจะรับการสนับสนุนน่าจะสามารถจัดทันตาภิบาลไปประจำได้หรือจะประสานกับชุมชน / อบต. ขอทุนที่จะส่งคนในพื้นที่ไปเรียนทันตาภิบาลเพิ่ม ซึ่งในช่วงแรกทางโรงพยาบาลควรจะจัดหน่วย ทันตกรรมเคลื่อนที่ออกไปบริการให้ก่อนจนกว่าจะมีทันตาภิบาลมาประจำ สำหรับในอำเภอที่มีจำนวนสถานีอนามัยที่ค่อนข้างน้อย การบริหารจัดการอาจทำได้ไม่ยากแต่ในอำเภอที่เป็นอำเภอใหญ่การจัดสรรบุคลากรให้ครอบคลุมทุกแห่งค่อนข้างจะมีปัญหา ซึ่งในระยะยาวในการบริหารจัดการต้องมีการวางนโยบายและผลักดันให้เกิดการปฏิบัติที่ชัดเจนทั้งในส่วนของสถาบันที่ต้องรองรับการผลิตทันตาภิบาลให้เพียงพอ

การประสานกับชุมชน / อบต.ในการส่งคนไปเรียนทันตาภิบาลซึ่งไม่ใช่ทุกพื้นที่หรือทุกอบต. จะยอมรับข้อเสนอนี้ เพราะอบต.บางแห่งอาจคิดว่าเป็นการเพิ่มภาระในการต้องส่งบุคลากรไปเรียนหรือเพิ่มภาระในการต้องจ้างบุคลากร แม้ว่าในอนาคตสถานีอนามัยมีแนวโน้มอาจจะต้องย้ายไปสังกัดภายใต้องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นก็ตาม รวมทั้งการปรับแนวคิดการผลิตทันตาภิบาล 2 ปีเป็นหลักสูตร 4 ปี โดยเน้นเป้าหมายการทำงานเชิงรุกเป็นหลัก(ซึ่งเป็นบทบาทที่ควรจะเป็น) แต่ในด้านการรักษาจะมีการปรับหลักสูตรบางอย่าง เช่น ไม่สามารถถอนฟันที่ต้องทำ nerve block ได้

อาจส่งผลให้การบริการทันตกรรมในชุมชนซึ่งเน้นหลักการให้บริการแบบใกล้บ้านใกล้ใจ และให้บริการทันตกรรมครอบคลุมในขั้นพื้นฐาน เพื่อลดค่าใช้จ่ายในการมารับบริการที่โรงพยาบาลชุมชน ไม่สามารถตอบสนองความต้องการของคนในชุมชนได้เต็มที่ รวมทั้งต้องมองในเรื่องการบริหารจัดการบุคลากร ซึ่งตามกฎหมายที่มีรองรับทันตาภิบาลจะต้องให้ บริการทันตกรรมในสถานพยาบาลของรัฐภายใต้การควบคุมกำกับของทันตแพทย์แต่ในสถานการณ์ปัจจุบันที่ทันตาภิบาลส่วนใหญ่จะสังกัดสำนักงานสาธารณสุขอำเภอและอยู่ในความดูแลของหัวหน้าสถานีอนามัย ทำให้ทันตาภิบาลมักจะได้รับผิดชอบงานนอกเหนือจากงานทันตกรรม และมีภาระงานเพิ่มมากขึ้น หรือในอนาคตที่สถานีอนามัยจะอาจต้องย้ายเข้าสังกัดองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ?
การควบคุมกำกับของทันตแพทย์ที่อยู่คนละสังกัดจะทำให้ยากขึ้น โดยเฉพาะในเรื่องการดูแลเรื่องความก้าวหน้า แม้ขณะนี้จะมีการส่งรายชื่อพยาบาลและ ทันตาภิบาลที่ทำสัญญาจ้างกับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อขึ้นทะเบียนบรรจุเป็นข้าราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขแล้วก็ตาม แต่ในอนาคตเมื่อมีจำนวนบุคลากรสาธารณสุขที่มากขึ้น ตำแหน่งที่จะรับเข้าบรรจุยังไม่แน่ว่าจะมีเพียงพอที่จะรองรับได้ทั้งหมดหรือไม่ หรืออาจจะต้องทำสัญญาจ้างกับอบต.ตามระยะเวลาที่อบต.ต้องการจะทำการจ้างต่อไป

หรือถ้ามีอบต.ที่ไหนใจดี และเห็นความสำคัญกับงานของเราก็อาจจะเปิดกรอบเพื่อบรรจุเป็นข้าราชการสังกัดกระทรวงมหาดไทย อันนี้คงต้องรอดูว่าแนวโน้มและทิศทางจะเป็นอย่างไรต่อไป

แต่ก็ขอเสนอให้หลายฝ่ายที่มีส่วนเกี่ยวข้องและมีศักยภาพที่พอจะสามารถผลักดันสิ่งต่างๆที่กล่าวมาให้เกิดเป็นนโยบายที่ชัดเจน รวมทั้งมองเห็นความก้าวหน้าในการประกอบวิชาชีพนี้ต่อไป ไม่เกิดการซ้ำรอยเดิม ที่การเรียกร้องหาความก้าวหน้าในแต่ละครั้งมันช่างยากลำบากเหลือเกิน ถ้าสามารถผลักดันในเรื่องนี้ได้ อนาคตที่คาดหวังจะให้มีทันตาภิบาลประจำทุกสถานีอนามัยก็คงจะไม่ไกลเกินจริง……