การพัฒนาโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล…ทันตบุคลากรต้องเตรียมตัวอย่างไร ?

ทพญ.สุณี วงศ์คงคาเทพ กองทันตสธารณสุข กรมอนามัย

1. สถานการณ์ ประเด็นปัญหา และนโยบาย ที่เกี่ยวข้อง

1.1 ประเทศไทยได้พัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเป็นระยะเวลากว่า 30 ปี โดยมีสถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน กระจายไปสู่ระดับตำบลทั่วประเทศ และมีโรงพยาบาลชุมชนเกือบทุกอำเภอ ทั้งนี้ในระยะสิบปีที่ผ่านมา ความต้องการบริการสุขภาพมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามจำนวนและโครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป รวมทั้งการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทว่าสถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน ส่วนใหญ่ยังมีข้อจำกัดในด้านศักยภาพ และกลไกการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งทำให้ไม่สามารถให้บริการเชิงรุกเพื่อ “สร้างสุขภาพ” และบริการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ ประชาชนจำนวนมากยังคงเดินทางไปรับบริการที่โรงพยาบาลในเขตเมือง ทำให้เกิดความแออัดในการให้บริการรักษาพยาบาล และเป็นภาระอย่างมากต่อประชาชนทั้งค่าเดินทาง และเวลาที่สูญเสียไปในการเดินทาง ทั้งที่ปัญหาสุขภาพเหล่านั้น ส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ในระดับสถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน

1.2 จากการสำรวจของกระทรวงสาธารณสุขในปี พ.ศ. 2549 พบว่า สถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน ซึ่งเป็น หน่วยบริการปฐมภูมิระดับตำบล จำนวน 9,810 แห่ง มีบุคลากรเฉลี่ยแห่งละ 2.9 คน ในจำนวนนี้เพียงหนึ่งในสามหรือ 2,968 แห่ง ที่มีพยาบาลวิชาชีพประจำ และ 1,200 แห่งที่มีทันตาภิบาลประจำ ขณะที่สถานีอนามัยจำนวนมากต้องดูแลประชากร มากกว่า 5,000 คน และประมาณร้อยละ 17 ต้องดูแลประชากรกว่า 10,000 คน ในขณะที่ระบบสุขภาพยังผลิตกำลังคนได้ไม่เพียงพอและมีปัญหาในระบบการจ้างงาน ที่เป็นอุปสรรคในการจัดหากำลังคนที่เพียงพอ ต่อการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ

1.3 รัฐบาลภายใต้การนำของนายกรัฐมนตรี ฯพณฯ อภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ แถลงนโยบายด้านสาธารณสุข ดังนี้คือ

1.3.1) สนับสนุนการดำเนินการตามแนวทางของกฎหมายสุขภาพแห่งชาติ โดยเร่งดำเนินมาตรการสร้างเสริมสุขภาพและลดปัจจัยเสี่ยงที่มีผลต่อสุขภาพและการเจ็บป่วยเรื้อรัง โดยประสานความร่วมมือและการมีส่วนร่วมจากภาคีการพัฒนาในสาขาต่าง ๆ ตลอดจนภาคเอกชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชุมชน และอาสาสมัครสาธารณสุข ร่วมสร้างความรู้ ความเข้าใจ สร้างแรงจูงใจ รณรงค์ให้เกิดการพัฒนาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอนามัย รวมทั้งส่งเสริมบทบาทองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีส่วนร่วมในการผลิต และพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์ และสาธารณสุข โดยจัดสรรทุนให้เพื่อกลับมาทำงานในท้องถิ่น

1.3.2) ปรับปรุงระบบบริการด้านสาธารณสุข โดยลงทุนพัฒนาระบบบริการสุขภาพภาครัฐ ทุกระดับให้ได้มาตรฐาน ยกระดับสถานีอนามัยเป็น โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพประจำตำบล และพัฒนาเครือข่ายการส่งต่อในทุกระดับอย่างมีประสิทธิภาพ เชื่อมโยงกันทั้งภาครัฐและเอกชน เพื่อให้ระบบหลักประกันสุขภาพมีคุณภาพอย่างเพียงพอทั่วถึง มีทางเลือกหลากหลายรูปแบบ และครอบคลุมได้ถึงการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเอกชนที่เข้าร่วมโครงการ

1.3.3) ลงทุนผลิตและพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ควบคู่กับการสร้างขวัญ กำลังใจให้มีความก้าวหน้าในอาชีพ มีการปรับปรุงกฎระเบียบเพื่อให้มีรายได้จากเงินเดือน และค่าตอบแทนอื่น ๆ ที่เหมาะสม เป็นธรรม มีการกระจายบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขอย่างสอดคล้องกับความต้องการของพื้นที่ ตลอดจนการลงทุนพัฒนาและเชื่อมโยงระบบข้อมูลเทคโนโลยีสารสนเทศด้านสุขภาพให้ทันสมัย มีมาตรฐานสามารถใช้ประโยชน์ร่วมกันได้อย่างคุ้มค่า

เพื่อตอบสนองต่อการแก้ปัญหาและนโยบายของรัฐดังกล่าว จึงมีความจำเป็นอย่างเร่งด่วน ในการปรับโฉม การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของประเทศไทย ให้เปลี่ยนจากบริการเชิงรับมาเป็นเชิงรุก โดยเห็นสมควร จัดทำ “แผนทศวรรษเพื่อการพัฒนาโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล พ.ศ. 2553-2562” ขึ้น เพื่อเป็นกรอบแนวทางในการขับเคลื่อนการดำเนินการโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพระดับตำบล ( Download แผนทศวรรษฯ ได้ที่ www.ruraldent.org )

2.วัตถุประสงค์


2.1 เพื่อปรับภารกิจและยกระดับการให้บริการสุขภาพของสถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน เป็นโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล โดยให้มุ่งเน้นการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการให้บริการปฐมภูมิที่จำเป็น
2.2 เพื่อพัฒนาศักยภาพของ “ทีมสุขภาพในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล” ให้มีขีดความสามารถในการให้บริการสุขภาพแบบองค์รวม และเชิงรุก
2.3 เพื่อพัฒนาการมีส่วนร่วมของชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดบริการสุขภาพ ที่สอดคล้องกับบริบทของชุมชน

3. กรอบแนวคิด “ โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล ”

3.1 คุณลักษณะของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลที่พึงประสงค์
โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล เป็นการยกระดับศักยภาพของสถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน ซึ่งเป็นหน่วยบริการสาธารณสุขปฐมภูมิในระดับตำบล

โดยมุ่งให้มีคุณลักษณะสำคัญ ดังนี้


3.1.1) ขอบเขตการดำเนินงาน โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลมีขอบเขตการดำเนินการบริการสาธารณสุขผสมผสาน ทั้งด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การรักษาพยาบาล และการฟื้นฟูสภาพ รวมทั้งการจัดการปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ ทั้งในระดับบุคคล ชุมชนและสังคม ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ โดยมีจุดเน้นดังนี้


 ดำเนินการเชิงรุก โดยมุ่งเข้าหาประชาชนและชุมชนเพื่อการสร้างสุขภาพเป็นหลัก รวมทั้งมุ่งจัดการกับปัจจัยเสี่ยงที่เป็นต้นเหตุของปัญหาสุขภาพ


 บริการตลอด 24 ชั่วโมง โดยที่สามารถปรึกษาแพทย์ในโรงพยาบาลพี่เลี้ยง หรือ ส่งต่อผู้ป่วยได้ตลอดเวลา ทั้งนี้อาจมีบริการเตียงนอนเพื่อสังเกตอาการโดยไม่รับผู้ป่วยไว้นอนค้างคืน และหากมีกรณีฉุกเฉิน ก็มีระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินในการออกไปรับผู้ป่วยและให้การปฐมพยาบาลก่อนส่งต่อ


 มีความเชื่อมโยงและมีส่วนร่วม โดยมีความเชื่อมโยงกับบริการสุขภาพในระดับอื่น ในการดูแลผู้ป่วยรายกรณีอย่างมีประสิทธิภาพ และมีส่วนร่วมอย่างเข้มแข็งในการดำเนินงานของประชาชน ชุมชน และองค์กรปกครองท้องถิ่น

3.1.2 ) พื้นที่การทำงาน
 มีเขตพื้นที่รับผิดชอบ (catchment area) อย่างชัดเจน
 เปลี่ยนระบบแนวคิดโดยถือว่าพื้นที่รับผิดชอบทั้งหมดเป็น “พื้นที่สำนักงาน” เช่น การใช้บ้านเป็นเรือนผู้ป่วย (home ward)


3.1.3 ) บุคลากรผู้ปฎิบัติงาน
มีความรู้และทักษะในการให้บริการผสมผสาน การบริหารจัดการและการทำงานเป็นทีม การทำงานเชิงรุกในชุมชน และ การใช้และการจัดการระบบข้อมูลและเทคโนโลยีสารสนเทศ


3.1.4) การบริหารจัดการ
สนับสนุนการปฏิรูประบบการบริหารจัดการ โดยเน้นการมีส่วนร่วมของประชาชน/ชุมชน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ราชการส่วนภูมิภาค องค์กรเอกชน โดยมีเป้าหมายร่วมให้เกิดระบบที่มีความยืดหยุ่น คล่องตัว มีความยั่งยืน มีความเป็นธรรม มีประสิทธิภาพ เป็นระบบที่ชุมชนสนับสนุน กำกับดูแล และรู้สึกเป็นเจ้าของ

3.1.5) ระบบสนับสนุน (supporting system)
 ระบบข้อมูลข่าวสารและเทคโนโลยีสารสนเทศ
 มีระบบการปรึกษาโรงพยาบาลพี่เลี้ยงตลอดเวลา
 ระบบเวชภัณฑ์และเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา ที่สอดคล้องกับโรงพยาบาลพี่เลี้ยง

3.2 ขนาดของประชากรในพื้นที่รับผิดชอบกำหนดระดับของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล

สถานีอนามัย / ศูนย์สุขภาพชุมชน หรือหน่วยบริการระดับปฐมภูมิรูปแบบอื่นๆ สามารถพัฒนาหรือยกระดับการดำเนินงานเป็นโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลได้หลายระดับ โดยจำแนกเป็นโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ(รสต.) ขนาดเล็ก รับผิดชอบประชากรไม่เกิน 3,000 คน ขนาดกลาง รับผิดชอบประชากร 3,000 - 6,000 คน และขนาดใหญ่ รับผิดชอบประชากร 6,000 คนขึ้นไป

3.3 บุคลากร มีบุคลากร 5-10 คนขึ้นอยู่กับขนาดของสถานบริการ โดย ทุกขนาดของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพ (รสต.) จะมีกรอบ ทันตาภิบาล 1 คนในการให้บริการ

4. มาตรการ/กิจกรรมการดำเนินงาน

4.1 การพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานและระบบบริการ
4.1.1) ปรับปรุงโครงสร้างทางกายภาพ และสภาพแวดล้อมของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล โดย ดำเนินการให้สอดคล้องกับบริบททางวัฒนธรรมชุมชน หรือวัฒนธรรมท้องถิ่น

4.1.2) จัดทำแนวทางการพัฒนาสถานีอนามัย ให้เป็นโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล และจัดทำคู่มือ การปฏิบัติงานโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลสำหรับผู้ปฏิบัติงาน

4.1.3) สนับสนุนนวัตกรรมในการทำงาน เช่น บริการเชิงรุกในการดูแลสุขภาพ บริการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน ที่มี อบต.เป็น first responder หรือ การใช้บ้านเป็นเรือนผู้ป่วย (home ward) โดยมีพื้นที่ทั้งตำบลเป็นโรงพยาบาล

4.1.4) ปรับรูปแบบการจัดระบบบริการให้มีความยืดหยุ่น สอดคล้องกับสภาพปัญหาสาธารณสุข ในพื้นที่ บริบทอื่นๆ ความพร้อมและศักยภาพของชุมชน

4.1.5) แก้ไข กฏ ระเบียบที่เกี่ยวข้องเพื่อรองรับการทำงาน

4.1.6) พัฒนารูปแบบและกลไกการเงินการคลังสำหรับสนับสนุนการดำเนินงาน

4.2 การพัฒนาบุคลากร พัฒนาศักยภาพของ “ทีมสุขภาพในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล”

4.2.1) เพิ่มกำลังคนให้เพียงพอ

4.2.2) พัฒนาศักยภาพ ทั้งในระดับบุคคล กลุ่ม และเครือข่าย

 ฝึกอบรมบุคลากร โดยเน้นบทบาทใหม่ และการสร้างทีมงาน (Health team)
 สนับสนุนการรวมกลุ่มและเครือข่าย เพื่อร่วมกันทำงาน เรียนรู้ และร่วมกันพัฒนาศักยภาพในทุกระดับ


4.3 สร้างการมีส่วนร่วมอย่างเข้มแข็งของชุมชน และองค์กรปกครองท้องถิ่น โดย
4.3.1) สนับสนุนการจัดตั้ง “คณะกรรมการโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล” โดยให้มีผู้นำที่ชุมชน เห็นชอบ เป็นประธาน ทำหน้าที่ให้คำปรึกษาด้านนโยบาย สนับสนุน การดำเนินการระดมทรัพยากร และกำกับดูแล การทำงานของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล

4.3.2) สนับสนุนให้การบริหารงาน “กองทุนสุขภาพชุมชน” ของสปสช.เชื่อมโยงกับการทำงานของ โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล และคณะกรรมการโรงพยาบาลฯ

4.3.3) สนับสนุนให้มีการจัด “สมัชชาสุขภาพตำบล” โดยโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล
และคณะกรรมการฯ รวมทั้ง “กองทุนสุขภาพชุมชน” , ผู้นำชุมชน และ อปท. มีส่วนร่วมอย่างเข้มแข็ง

4.4 พัฒนากลไกและระบบบริหารจัดการ
4.4.1) จัดตั้ง “สำนักงานบริหารแผนทศวรรษพัฒนาโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล” (สรต.) ขึ้น

4.4.2) จัดตั้ง “ศูนย์บริหารการพัฒนาโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล (ศบรต.)” ขึ้นในทุกสำนักงาน สาธารณสุขจังหวัด

4.4.3) ให้มีกลไกระดับอำเภอที่โรงพยาบาลพี่เลี้ยง ชุมชน ท้องถิ่น มีส่วนร่วม โดยกลไกนี้สามารถ จัดตั้งให้มี ลักษณะ และองค์ประกอบตลอดจนอำนาจหน้าที่ ที่ยืดหยุ่น ตามความเหมาะสมของแต่ละพื้นที่

4.4.4) จัดให้กิจกรรมการดำเนินการตามแผนทศวรรษฯเป็นตัวชี้วัดที่มีความสำคัญลำดับสูงของ ทุกเขตตรวจ ราชการ และ ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพประจำเขต

ในกระแสการพัฒนาทันตบุคลากรต้องเตรียมตัวอย่างไร ?


1. กำหนดยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการระดับปฐมภูมิและกำลังคนด้านสุขภาพช่องปาก เพื่อเป็นแนวทางการพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรม

2. ทุกจังหวัด กำหนดแผนพัฒนาระบบสุขภาพช่องปากและกำลังคน ระยะ 5 ปี เพื่อสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพช่องปากตามเป้าประสงค์อย่างมีประสิทธิภาพ และ มีการรวบรวมจัดทำเป็นข้อเสนอแผนพัฒนาการจัดบริการสุขภาพช่องปากเป็นภาพรวมโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล ของกระทรวงสาธารณสุข

3. กำหนดแผนความต้องการกำลังคนด้านสุขภาพช่องปาก ซึ่งขณะนี้ได้ข้อสรุปใช้แนวทางกำหนดด้วยวิธี Service Target Method ข้อสรุปกำลังทันตบุคลากร ณ ปี 2560 ควรมี สำหรับทันตแพทย์เท่ากับ 16,839 คน หรือคิดเป็นทันตแพทย์ต่อประชากรเท่ากับ 1:4,231 และ สำหรับทันตาภิบาลเท่ากับ 8,048 คน หรือคิดเป็นทันตาภิบาลต่อประชากรเท่ากับ 1: 8,854

4. การพัฒนาหลักสูตรทันตาภิบาล 4 ปี และจัดทำโครงการเพิ่มผลิตทันตาภิบาล 4 ปีในลักษณะโครงการพิเศษ 10 ปี เพื่อสนองการจัดบริการสุขภาพช่องปากในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล ในอนาคต


5. พัฒนามาตรการแก้ปัญหาการกระจายของทันตแพทย์ในภาคชนบท โดยการปรับปรุงระบบและเกณฑ์การคัดเลือกนักศึกษาจากท้องถิ่นที่เป็นพื้นที่ขาดแคลน เข้าศึกษาต่อในคณะทันตแพทยศาสตร์ โดยจังหวัด / พื้นที่มีส่วนร่วมพิจารณาคัดเลือก และมีการกำหนดตัวชี้วัดเพื่อการกำกับการกระจาย คือโรงพยาบาลชุมชนร้อยละ 95 มีทันตแพทย์ปฏิบัติงานอย่างน้อย 75% ของ GIS ภายในปี 2556

6. กำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบของทันตาภิบาลในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล ที่ครอบคลุมงาน 4 ด้าน คือ 1) งานป้องกันและส่งเสริมทันตสุขภาพ 2) งานบริการทางทันตกรรม 3) งานทันตสาธารณสุขในชุมชน และ 4) งานด้านบริหารจัดการและวิชาการ พร้อมพัฒนาแนวทางการให้บริการและคู่มือปฏิบัติงานสนับสนุนอย่างเป็นระบบ

7. กำหนดตัวชี้วัด (performance indicator) ในติดตามและประเมินผล การจัดบริการสุขภาพช่องปาก ของโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบล คือ 1) มีการจัดบริการบูรณาการส่งเสริมป้องกันสุขภาพช่องปากในบริการพื้นฐานของรพ.สร้างเสริมตำบล เช่น การฝากครรภ์ (ANC) คลินิกเด็กดี งานบริการส่งเสริมสุขภาพในศูนย์เด็ก งานอนามัยโรงเรียน การดูแลผู้สูงอายุ และคลินิกโรคเรื้อรัง ฯลฯ 2) เด็กอายุ 0-5 ปี และเด็กประถมศึกษา ทุกคนได้รับการตรวจสุขภาพช่องปาก และได้รับบริการส่งเสริมสุขภาพ หรือป้องกันโรคในช่องปากอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี 3) โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลมีการจัดบริการสุขภาพ ช่องปากเต็มรูปแบบไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 ในปี 2556

8. กำหนดเพิ่มตัวชี้วัดผลการดำเนินงานจัดบริการสุขภาพช่องปากระดับปฐมภูมิ ในการตรวจราชการระดับเขต ในช่วงปี 2553-2556

9. พัฒนาบทบาทและศักยภาพทันตแพทย์ระดับ CUP ให้สามารถสนับสนุนการทำงานของทันตาภิบาลในโรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพตำบลอย่างเป็นระบบและเป็นรูปธรรม 