มีดีมาโชว์ : คลินิกแผลในช่องปาก เริ่มต้นอย่างไรดี

โดย ทพญ.พัชรี กัมพลานนท์
งานศัลยกรรมช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล กลุ่มงานทันตกรรม รพ.หาดใหญ่

ปีที่ผ่านมามีโอกาสนำเสนอผลงานวิชาการเรื่อง “การพัฒนาระบบบริการรักษารอยโรคเยื่อบุช่องปากในโรงพยาบาลหาดใหญ่” ในการประชุมวิชาการของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และโชคดีที่ได้รับรางวัลผลงานวิชาการดีเด่นกลับมา หลายขั้นตอนของการนำเสนอผลงานวิชาการต่อหน้าผู้ทรงคุณวุฒิ ซึ่งเป็นอาจารย์แพทย์หลากหลายสาขา ได้รับการขานรับว่าทันตแพทย์ควรมีบทบาทที่สำคัญในการตรวจและรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ หลังจากนั้นมีน้องๆทันตแพทย์หลายคนสนใจโทรศัพท์มาสอบถามวิธีการจัดตั้งคลินิกนี้ ประกอบกับหมออ๋อบรรณาธิการวารสารทันตภูธรชวนให้เขียนบทความ จึงรู้สึกยินดีและอยากมีส่วนกระตุ้นน้องๆทันตแพทย์รวมทั้งทันตบุคลากรอื่นๆ ให้สนใจตรวจหารอยโรคเยื่อบุ ช่องปากในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง แค่เพียง 1-2 ราย ท่านก็อาจเป็นผู้ที่ช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งช่องปากในผู้ป่วยได้อย่างไม่น่าเชื่อ

ความเป็นมาของการจัดตั้งคลินิกแผลในช่องปาก โรงพยาบาลหาดใหญ่
เมื่อเข้าไปทำงานที่โรงพยาบาลใหม่ๆ พบผู้ป่วยสูงอายุมีแผลเรื้อรังที่โคนลิ้น ไปพบแพทย์มาหลายสาขา ได้รับยามาป้าย ผ่าตัดแผล ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา ผลก็บอกว่าไม่ได้เป็นมะเร็ง แต่แผลก็ไม่หายสักที ผู้ป่วยผ่านมา ทันตกรรมโดยบังเอิญ เมื่อเหลือบเห็นแผลและรากฟันคมๆ น่าจะเป็นตัวระคายเคืองลิ้นให้เกิดเป็นแผลแน่ๆ จึงเชียร์คุณลุงให้ถอนตอฟันออกไป นัดคุณลุงกลับมาอีกสัปดาห์ ก็พบว่าแผลหายเกือบสนิท (ตาม รูปที่ 1,2)

จึงคิดว่าทำไมผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้ถูกส่งมาพบทันตแพทย์ตั้งแต่เนิ่นๆ คงเป็นเพราะแพทย์จะนึกถึงทันตแพทย์ก็เมื่อเป็นโรคของฟันและเหงือกเท่านั้นแน่ๆ

หลังจากนั้นไปดูงานศัลยกรรมช่องปากฯที่ประเทศอังกฤษ เห็นอาจารย์ศัลยกรรมช่องปากผู้หญิงท่านหนึ่ง จัดให้มีคลินิกรอยโรคในช่องปาก นัดผู้ป่วยมาตรวจ และติดตามผลการรักษาทุกสัปดาห์ กลับมาทำงานที่โรงพยาบาลจึงปิ๊งไอเดีย ขอแบ่งเวลาทำงานหนึ่งคาบต่อสัปดาห์จัดมีการตรวจรักษาและติดตามผลการรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ ตั้งชื่อคลินิกเก๋ๆว่า “คลินิกแผลในช่องปาก” เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจได้ง่ายๆ จัดทำแบบบันทึกข้อมูลผู้ป่วย(protocol) เดินสายประชาสัมพันธ์ให้เพื่อนแพทย์และเจ้าหน้าที่แยกผู้ป่วยรับทราบ สิบกว่าปีต่อมานำข้อมูลผู้ป่วยเหล่านี้เกือบพันคนมาวิเคราะห์ ย่อยออกมาเป็นความรู้ทางระบาดวิทยาซึ่งสามารถนำไปสู่แนวทางป้องกันมะเร็งช่องปาก นำผลงานไปเสนอในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล ได้เงินเป็นรางวัลมากินขนมหลายบาทอย่างไม่น่าเชื่อ

ปัญหาที่พบในระยะเริ่มต้นคือขาดความชำนาญในการวินิจฉัยแยกโรค โชคดีที่มีเพื่อนเป็นผู้เชี่ยวชาญรอยโรคเยื่อบุช่องปาก คือ ศาสตราจารย์ทันตแพทย์หญิงกอบกาญจน์ ทองประสม และผู้เขียนเองมีการถ่ายรูปผู้ป่วยไว้อย่างสม่ำเสมอ จึงได้พัฒนาความรู้ด้านนี้อย่างต่อเนื่อง และยังคงต้องพัฒนาอีกต่อไป

ระบาดวิทยารอยโรคเยื่อบุช่องปากในบ้านเราเป็นอย่างไร
ก่อนที่น้องๆจะให้การรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ ลองพิจารณาดูมั๊ยคะว่าผู้ป่วยมีรอยโรคชนิดใดบ้าง (ตามตาราง1,2 )

click ตาราง เพื่อให้ตารางชัดเจนขึ้นค่ะ

เราพอจะใช้ความรู้ทางทันตแพทย์ ที่เรียนๆกันมารักษาได้บ้างไหม
รอยโรคที่พบมากที่สุดเกิดจากความผิดปกติทางระบบภูมิคุ้มกัน ได้แก่ แผลแอพทัสหรือแผลร้อนใน แผลไลเคน-พลานัส การปรับสุขภาพช่องปากของผู้ป่วยช่วยให้รอยโรคทั้ง 2 ชนิด ทุเลาหรือหายได้ไม่ยาก อาจร่วมกับการใช้ยาสเตียรอยด์ชนิดป้าย แต่เราควรซักประวัติหาสาเหตุร่วมที่ทำให้เกิดรอยโรค รวมทั้งต้องติดตามผู้ป่วยที่เป็นไลเคนพลานัสไปตลอดชีวิต เพราะร้อยละ 1-2 อาจกลายเป็นมะเร็งช่องปากได้ สำหรับรอยโรคในกลุ่มแรกนี้ที่ต้องไม่พลาด คือการวินิจฉัยแยกโรค เพมฟิกัส โรคเพมฟิกอยด์และโรคเอสแอลอีให้ได้ พบน้อยแต่อันตรายถึงชีวิตหากรักษาล่าช้า ต้องรักษาร่วมกับอายุรแพทย์

รอยโรคที่พบบ่อยลำดับที่ 2 คือรอยโรคที่เกิดจากการกระตุ้นของปัจจัยภายนอก เช่น แผลที่เกิดจากการระคายเคืองของตอฟันคมๆ ขอบฟันปลอมที่หลวม เป็นต้น หรือรอยฝ้าขาวที่เพดานปากจากความร้อนของบุหรี่ โดยแผลหรือรอยขาวเหล่านี้สามารถกลายเป็นมะเร็งได้ไม่ยาก ขณะที่การรักษาก็ไม่ใช่เรื่องยากของทันตแพทย์เลย แต่ควรมีเวลาและวิธีพูดแนะนำให้ผู้ป่วยหยุดหรือยอมรับการแก้ไขปัจจัยเสี่ยงต่างๆ

ลำดับที่ 3 คืออาการปวดแสบปวดร้อนในช่องปาก กลุ่มนี้อาจวินิจฉัยและรักษายากหน่อย ต้องอาศัยผลแลปบางชนิดเข้ามาช่วยวินิจฉัยโรค แต่วิธีรักษาเบื้องต้นที่ช่วยได้ไม่ยากคือการปรับสุขภาพช่องปากของผู้ป่วย การขูดหินน้ำลาย การทำน้ำเกลืออุ่นๆอมบ้วนปาก

ลำดับที่ 4 คือรอยโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ ที่พบมากที่สุดคือการติดเชื้อรา ชนิดแคนดิเดียสิส ซึ่งมักพบในผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ การรักษาก็คือการปรับสุขภาพช่องปากร่วมกับการรักษาโรคทางระบบร่างกายไปพร้อมๆกัน พบในผู้ป่วยเบาหวาน เอดส์ กินยาสเตียรอยด์นานๆ (รูปที่ 3,4)

ลำดับที่ 5 รอยโรคก่อนมะเร็ง (precancerous) และมะเร็งช่องปาก หากเราสามารถช่วยกันตรวจหารอยโรคก่อนมะเร็งได้มากเท่าไร ก็จะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งช่องปาก รอยโรคเหล่านี้อาจเป็นรอยขาว หรือรอยแดง หรือขาวปนแดง ที่น่าทึ่งคือทันตแพทย์ใส่ฟันเป็นคนตรวจพบรอยโรคชนิดนี้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มาขอรับการใส่ฟันปลอมได้หลายราย (รูปที่5,6)

เพราะผู้ป่วยเหล่านั้นอาจเคยใส่ฟันปลอมเก่าที่หลวมเป็นเวลานาน การรักษาก็เพียงผ่าตัดรอยโรคขนาดเล็กออกไป ลดปัจจัยเสี่ยง และติดตามผู้ป่วยตลอดไป จะเห็นว่าหากทันตแพทย์ท่านใดสนใจผู้ป่วยรอยโรคเยื่อบุช่องปาก ก็ไม่เกินความสามารถที่จะให้การรักษาได้ด้วยตนเอง

เริ่มต้นจัดตั้งหน่วยงานรับผิดชอบกันอย่างไรดี
การรักษารอยโรคเยื่อบุช่องปากหลายชนิดต้องมีการติดตามผู้ป่วยไปตลอดชีวิต เพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งช่องปาก ขณะเดียวกันการวินิจฉัยแยกโรคในรอยโรคแต่ละชนิดอาจไม่ใช่เรื่องง่ายๆ ต้องซักประวัติการเกิดรอยโรคอย่างละเอียดถี่ถ้วน ดังนั้นจึงควรกำหนดตัวทันตแพทย์ที่สนใจเป็นผู้รับผิดชอบผู้ป่วย ควรแบ่งช่วงเวลาในการตรวจรักษาผู้ป่วยเหล่านี้ออกมาจากการรักษาทางทันตกรรมทั่วไป ควรประชาสัมพันธ์ให้เพื่อนร่วมงานในโรงพยาบาลรับทราบ เพื่อการส่งต่อผู้ป่วย ดูๆไปก็ไม่เห็นจะต้องลงทุนอะไร สนใจจริงๆวันพรุ่งนี้ก็เปิดคลินิกขึ้นมาได้เลย

ทันตแพทย์ต้องเตรียมตัวอย่างไร
ทันตแพทย์ที่รับผิดชอบหากไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญด้านวินิจฉัยโรคช่องปาก ก็ควรตั้งต้นอ่านหนังสือตำรากันมากหน่อย ให้โรงพยาบาลซื้อหนังสือ Atlas เกี่ยวกับรอยโรคในช่องปาก สำหรับดูรูปเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค หาผู้ที่มีความรู้มากกว่าสำหรับโทรศัพท์ปรึกษาเรื่องรอยโรคเหล่านี้ อ่านตำราพร้อมกับการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญและพบเห็นรอยโรคสะสมไปเรื่อยๆ จะทำให้เราได้พัฒนาความรู้ด้านนี้มากขึ้นเองโดยอัตโนมัติ

ตำราของศาสตราจารย์ทันตแพทย์หญิงกอบกาญจน์ ทองประสม เรื่องรอยโรคในช่องปากที่เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน เป็นตำราภาษาไทยที่อ่านได้ง่าย อาจารย์ได้ร่วมจัดตั้งชมรมวินิจฉัยโรคช่องปาก หรือ oral disease group of Thailand ( ODGT ) มีการประชุมวิชาการปีละ 1 ครั้ง ประมาณเดือนธันวาคม ผู้เขียนเองได้เข้าร่วมประชุมมา 2-3 ปีแล้ว ได้รับประโยชน์และได้รับความรู้เกี่ยวกับการวินิจฉัยและรักษารอยโรคเยื่อบุช่องปากมาก เพราะการประชุมแต่ละครั้งมักจะมีแพทย์โรคผิวหนังเข้ามาร่วมให้ความรู้ด้วย ขณะเดียวกันเราก็สามารถนำภาพผู้ป่วยไปขอรับคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญได้ทุกครั้ง หากน้องทันตแพทย์สนใจสามารถติดตามเข้าร่วมประชุมหรือหาความรู้จากเวบไซต์ http://www.odgt.net/ ส่วนวารสารต่างประเทศที่หาได้ง่ายในบางโรงพยาบาลหรือคณะทันตแพทย์คือ วารสาร Tripple O มีบทความเกี่ยวกับรอยโรคในช่องปากที่น่าสนใจอยู่เนืองๆ

ขณะนี้กองทันตสาธารณสุขมีงานวิจัยเรื่องการตรวจหามะเร็งช่องปากในผู้ที่สูบบุหรี่ จากการที่ได้ไปร่วมทำงานและมีโอกาสติดตามผลงานของน้องทันตแพทย์ในภาคใต้ เป็นที่น่ายินดีเมื่อได้รับฟังจากปากของน้องบางคนที่บอกว่า รู้สึกได้รับประโยชน์และความรู้จากการที่ได้เริ่มสนใจตรวจรอยโรคเยื่อบุช่องปากในผู้ป่วย

จึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่าทันตแพทย์จำนวนมากขึ้นที่พร้อมจะมองหาความผิดปกติของเยื่อบุช่องปากทุกครั้งที่ผู้ป่วยมารับการรักษาทางทันตกรรมทั่วไป โดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุวัยกลางคนขึ้นไป สูบบุหรี่ ดื่มสุรา เคี้ยวหมาก เป็นโรคเบาหวาน เป็นต้น อาจให้การรักษารอยโรคเยื่อบุช่องปากได้ด้วยตนเองหรือส่งต่อหรือมีคำแนะนำที่เป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการกระตุ้นให้ผู้ป่วยปรับพฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก ทั้งนี้เพื่อให้ทันตแพทย์มีบทบาทสำคัญในการช่วยป้องกันมะเร็งช่องปาก หรือตรวจพบมะเร็งช่องปากขนาดเล็กง่ายต่อการรักษา ลดความทุกข์ทรมานของผู้ป่วย เพียงแค่นี้เราก็ได้ทำบุญกุศลอันยิ่งใหญ่แล้ว