ทัศนะจากเชียงใหม่ (2) : “ การส่งเสริมสุขภาพในชุมชน ”, สำคัญที่ “ วิธีคิด ” และ “ วิธีคิด ” ที่สำคัญ

ทันตแพทย์ อติศักดิ์ จึงพัฒนาวดี ภาควิชาทันตกรรมชุมชน คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ฐานความคิดสำคัญฐานที่ 3 : “การมีส่วนร่วม” ในฐานะเป็นกระบวนการเพื่อไปสู่เป้าหมาย

คำถามสำคัญเมื่อกล่าวมาถึงตอนนี้ก็คือ หากเป้าหมายของการทำงานส่งเสริมสุขภาพคือการเสริมสร้างพลังอำนาจให้กับชุมชน บทบาทของบุคลากรสาธารณสุข และความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับชุมชนควรจะต้องดำเนินไปในลักษณะเช่นใด


การดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพในแนวทางนี้บุคลากรสาธารณสุข ในฐานะที่เป็นคนนอกจำต้องละเลิกการใช้อำนาจ ที่เหนือกว่าของตนในการเข้าไปควบคุม จัดการดูแลและเยียวยารักษา แต่จะต้องดำเนินการด้วยความระมัดระวังเพื่อช่วยให้ชุมชนได้ก่อกำเนิดเพิ่มพูนพลังอำนาจของตนขึ้นมาจากภายใน ความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรสาธารณสุขกับชุมชน จึงต้อง ไม่เป็นไปในลักษณะของความสัมพันธ์ในแนวดิ่งระหว่างผู้ที่เหนือกว่ากับผู้ที่ต่ำกว่า หรือผู้ที่รู้มากกว่ากับผู้ที่รู้น้อยกว่า หรือไม่รู้อะไรเลย หากแต่จะต้องเป็นความสัมพันธ์ในแนวราบระหว่างเพื่อนร่วมงาน เป็นหุ้นส่วนที่ทำงานร่วมกันเพื่อก่อให้เกิดพลังอำนาจขึ้นภายในชุมชน (อำนาจ ศรีรัตนบัลล์, 2547) (Rodwell, Christine M., 1996)

หากเราย้อนกลับไปดูที่ความหมายของการส่งเสริมสุขภาพที่กล่าวไปแล้วข้างต้นอีกครั้งที่กล่าวไว้ว่า “การส่งเสริมสุขภาพหมายถึง กระบวนการเพื่อให้ประชาชนเพิ่มความสามารถในการควบคุมและสร้างเสริม สุขภาพของตนเองให้ดีขึ้น เพื่อให้มีสุขภาพที่ดีทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม” จะเห็นได้ว่าคำแรกที่ปรากฏอยู่ในความหมายนั้นคือคำว่า “กระบวนการ” การใช้คำว่า “กระบวนการ ” ขึ้นต้นเป็นคำแรกของความหมาย จึงมีความสำคัญในแง่ที่เป็นการเน้นว่า การทำงานส่งเสริมสุขภาพเป็นการทำงานที่ไม่หยุดนิ่ง หากแต่เป็นการทำงานเคลื่อนไหวที่มุ่งหวังให้เกิด “กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันภายในชุมชน” และการเรียนรู้ร่วมกันภายในชุมชนจะเกิดขึ้นได้นั้น จำเป็นอย่างยิ่งที่บุคลากรจะต้องปรับความสัมพันธ์เชิงอำนาจระหว่างตนและชุมชนให้มาอยู่ในลักษณะของความสัมพันธ์ที่เท่าเทียมและคำนึงถึง “การมีส่วนร่วมของชุมชน” ในฐานะที่เป็นกระบวนการที่จะก่อให้เกิดการเรียนรู้อยู่ตลอดเวลา

แนวคิดเรื่อง “การมีส่วนร่วมของชุมชน” จึงเป็นแนวคิดที่เป็นหัวใจอีกดวงหนึ่งของการทำงานงานส่งเสริมสุขภาพ และอีกเช่นเคยที่แนวคิดนี้ก็ถูกนำไปให้ความหมายและถือปฏิบัติในทิศทางที่หลากหลาย และหลายๆครั้งที่แนวคิด “การมีส่วนร่วมของชุมชน” กลับถูกนำไปใช้ในฐานะของการเป็นคาถาศักดิ์สิทธิ์ ที่บุคลากรสาธารณสุขใช้ท่องบ่นเพื่อสร้างความชอบธรรมให้กับงานของตน และเพื่อเป็นใบรับประกันว่าการทำงานของตนนั้นเป็นสิ่งที่ทันยุคทันสมัยไม่เก่าแก่โบราณ แต่เมื่อไปพิจารณาดูในเนื้องานที่ทำอย่างลึกๆแล้วกลับไม่พบร่องรอยของการมีส่วนร่วมของชุมชนดำรงอยู่แต่อย่างใด การมีส่วนร่วมของชุมชน จึงเป็นอีกแนวคิดหนึ่งที่มักถูกหยิบยกมากล่าวอ้างอยู่เสมอ ไม่ว่าการทำงานนั้นจะเป็นไปในรูปของการมีส่วนร่วมจริงหรือไม่ เมื่อเป็นเช่นนี้เราจึงจำต้องหวนกลับมาพิจารณากันอย่างถี่ถ้วนอีกครั้งว่า แท้ที่จริงแล้วแนวคิดเรื่องการมีส่วนร่วมของชุมชนนั้นหมายความว่าอย่างไรกันแน่

อคิน รพีพัฒน์ (อ้างถึงใน วิชัย วิวัฒน์คุณูปการ, ไม่ระบุปีที่พิมพ์) ได้เสนอว่าขั้นตอนการมีส่วนร่วมของประชาชนในการทำงานพัฒนานั้นสามารถแบ่งออกได้เป็น 5 ขั้นตอน คือ

1. ประชาชนมีส่วนร่วมในการค้นหาปัญหา และจัดลำดับความสำคัญขอปัญหา
2. ประชาชนมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ถึงสาเหตุ และที่มาของปัญหา
3. ประชาชนมีส่วนร่วมในการเลือกวิธีการ และพิจารณาวางแผนแก้ปัญหา
4. ประชาชนมีส่วนร่วมในการดำเนินการตามแผน
5. ประชาชนมีส่วนร่วมในการประเมินผล วิเคราะห์ปัญหาอุปสรรค และปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดความสำเร็จ

จะเห็นได้ว่าขั้นตอนของการทำงานที่จะสามารถเปิดโอกาสให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมได้นั้น ถูกแจกแจงไว้อย่างละเอียดยิบ ซึ่งการทำงานส่งเสริมสุขภาพที่เราจะทำในโลกแห่งความเป็นจริง อาจเป็นไปไม่ได้ที่จะยึดถือตามแนวทางของการมีส่วนร่วมจนครบสมบูรณ์ทั้ง 5 ประการ แต่การที่เราถือโครงการเพื่อแก้ปัญหาโครงการหนึ่งเดินเข้าไปในชุมชนแล้วขอให้ชุมชนมามีส่วนร่วมในการทำงานตามโครงการนั้น ย่อมมิอาจเรียกได้ว่าเป็นการทำงานภายใต้แนวคิดการมีส่วนร่วม (โครงการเฝ้าระวังทันตสุขภาพเป็นตัวอย่างที่ชัดเจนอันหนึ่งที่เป็นเช่นนี้) เพราะโครงการที่ดำเนินไปในทิศทางเช่นนี้เป็นแต่เพียงการ “ขอความร่วมมือ” จากชุมชนเท่านั้นเอง และในเมื่อเป้าหมายของการทำงานส่งเสริมสุขภาพคือการก่อให้เกิดพลังอำนาจในชุมชนผ่านการเรียนรู้ร่วมกันแล้ว “การขอความร่วมมือ” จึงอาจมิใช่วิธีการที่จะสามารถนำไปสู่การบรรลุเป้าหมายนั้นแต่อย่างใด


ตารางข้างต้นได้ช่วยแยกแยะระดับของการมีส่วนร่วมออกมาให้เห็นอย่างละเอียด ว่าการทำงานภายใต้แนวคิดการมีส่วนร่วมของชุมชนนั้น ถูกตีความและนำไปใช้อย่างหลากหลาย ตั้งแต่ระดับของการมีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ระดับการมีส่วนร่วมพอเป็นพิธี ไปจนถึงระดับของการที่เพียงแต่อ้างแนวคิด “การมีส่วนร่วม” แต่แท้ที่จริงอยู่ในระดับของการไม่มีส่วนร่วม ความแตกต่างระหว่าง “การมีส่วนร่วมของชุมชน” และ “การขอความร่วมมือจากชุมชน” และตารางแยกแยะระดับของการมีส่วนร่วมข้างต้น จึงเปรียบเสมือนแผนที่ทางความคิดที่เราจะสามารถใช้ตรวจสอบ แนวทางการดำเนินงานส่งเสริมสุขภาพของเราได้ว่าทิศทางที่เรากำลังเดินนั้น เป็นไปตามแนวคิดการมีส่วนร่วมของชุมชนอย่างแท้จริง หรือเป็นเพียงแต่การขอความร่วมมือที่อยู่ในระดับของการไม่มีส่วนร่วม หรือเป็นแต่เพียงการมีส่วนร่วมแบบพอเป็นพิธีเท่านั้นเอง และหากเป็นในประการหลังการบรรลุเป้าหมายที่ว่าด้วยการเสริมสร้างพลังอำนาจให้แก่ชุมชนเพื่อบรรลุสู่การมีสุขภาพดีก็อาจเป็นไม่ไปได้

หลังจากทำความเข้าใจในแนวคิดการมีส่วนร่วมแล้ว เราจะหวนกลับมาเรียนรู้ทำความเข้าใจกับ ยุทธศาสตร์หลักของการดำเนินงาน 3 ยุทธศาสตร์ภายใต้กฎบัตรออตตาวา
อันได้แก่ 1.การก่อกระแส (Advocate)
2.การไกล่เกลี่ยประสาน (Mediate)
และ 3.การเกื้อกูลให้เกิด (Enable) กันต่อไป

ซึ่งยุทธศาสตร์ทั้ง 3 ประการนี้เป็นเครื่องมือที่เป็นรูปธรรมที่เราสามารถใช้ในการดำเนินงานภายใต้แนวคิดการมีส่วนร่วมได้เป็นอย่างดี (เรียบเรียงและเพิ่มเติมจาก World Health Organization, 1986 อ้างใน อุทัยวรรณ กาญจนกามล, 2541)

ยุทธศาสตร์หลักของการดำเนินงาน 3 ยุทธศาสตร์ภายใต้กฎบัตรออตตาวา

ยุทธศาสตร์ที่ 1 : การก่อกระแส (Advocate)

เป็นยุทธศาสตร์ที่มุ่งนำเสนอข้อมูลข่าวสารแก่ชุมชนและสังคมเพื่อให้เกิดกระแสสังคมที่สามารถระดมพลังและสร้างจิตสำนึกร่วมกันของสมาชิกในชุมชนเพื่อให้เกิดการดำเนินการในกิจกรรมหนึ่งๆอันจะส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต เปลี่ยนแปลงสังคมและชุมชน และนำไปสู่สุขภาพที่ดีในท้ายที่สุด การก่อกระแสกระทำได้โดยการพยายามจุดประกายความคิด ชักชวนให้เห็นถึงผลประโยชน์ที่จะได้รับหากลงมือทำในลักษณะร่วมคิดร่วมแรงแข็งขัน หรือชี้ให้เห็นถึงผลเสียหากเพิกเฉยไม่เอาเป็นธุระ

อย่างไรก็ดีคงจะต้องทำความเข้าใจให้ชัดว่า การก่อกระแสเป็นเพียงยุทธศาสตร์หนึ่งที่ต้องเลือกใช้เลือกดำเนินการ ภายใต้จุดมุ่งหมายสำคัญคือการมุ่งหวังให้เกิดกระบวนการเรียนรู้ภายในชุมชน และระดมการมีส่วนร่วมอย่างแท้จริงให้เกิดขึ้น การก่อกระแสจึงมิใช่ยาวิเศษที่เราสามารถเลือกใช้ในการทำงานกับทุกประเด็นได้ทุกครั้งไป เพราะการเลือกประเด็นตามที่เราในฐานะบุคลากรสาธารณสุขที่เป็นคนนอกให้ความสนใจ แล้วนำประเด็นนั้นเข้าไปก่อกระแสในชุมชนอย่างพร่ำเพรื่อตามใจตนเอง ผลที่ได้รับอาจมีตั้งแต่การไม่เกิดกระแสขึ้นภายในชุมชน หรือการเกิดกระแสหลอกๆโดยชุมชนเพื่อ “เอาใจหมอ” เพราะ “ไหนๆ หมออุตส่าห์ก็เข้ามาแล้ว” แต่ผลลัพธ์สุดท้ายกระแสหลอกๆนั้นก็ตกลงทันทีที่เราจากมา และกระบวนการเรียนรู้ของชุมชนก็มิอาจเกิดขึ้น

ในแง่นี้ “การก่อกระแส” จึงเป็นยุทธศาสตร์ที่พึงใช้ด้วยความระมัดระวัง โดยก่อนที่จะก่อกระแสในประเด็นใดๆ ก็ตามเราจึงควรเริ่มจากการทำความรู้จักชุมชนอย่างถ่องแท้เสียก่อน และพยายาม “จับกระแส” ภายในชุมชนให้ได้ว่า มีกระแสอะไรที่กำลังอยู่ในความสนใจของชุมชนที่เราอาจหยิบยกมาเป็นจุดเริ่มในการระดมการมีส่วนร่วมของชุมชนได้ หรือหากประเด็นที่เราสนใจอยากจะดำเนินการมีความสำคัญจริงๆที่จำเป็นที่จะต้องนำเข้าไปก่อกระแสในชุมชน สิ่งที่ควรจะทำก่อนหน้าที่จะใช้ยุทธศาสตร์การก่อกระแสอย่างอึกทึกครึกโครม (เช่น การออกประชาสัมพันธ์ จัดเวทีชาวบ้าน) ก็คือการ “ตรวจสอบกระแส” ในชุมชนเสียก่อนว่าประเด็นที่เราจะนำไปก่อกระแสนั้น มีโอกาสหรือไม่ในการทำให้เกิดกระแสภายในชุมชน ซึ่งการตรวจสอบกระแสนั้นอาจทำได้โดยการเลียบๆเคียงๆ สอดแทรกประเด็นที่เราสนใจในระหว่างการพูดคุยกับผู้คนในชุมชน (โดยมิใช่การไปนำเสนอและชักชวนสั่งสอนชี้นำอย่างโจ่งแจ้ง) และสังเกตปฏิกิริยาตอบรับว่าเป็นไปในทิศทางใด เพื่อประเมินว่าประเด็นที่เรากำลังจะไปก่อกระแสนั้น เป็นไปได้มากน้อยเพียงใดในการที่จะก่อให้เกิดกระแสขึ้นอย่างแท้จริงภายในชุมชน

ยุทธศาสตร์ที่ 2: การไกล่เกลี่ยประสาน (Mediate)

เป็นยุทธศาสตร์ที่กำหนดให้บุคลากรสาธารณสุขมีหน้าที่เป็นสื่อกลางในการประสานงานระหว่างกลุ่มหรือหน่วยงานต่างๆทั้งภายในและนอกชุมชน รวมถึงไกล่เกลี่ยความขัดแย้งไม่ลงรอยที่อาจจะเกิดขึ้นในระหว่างการทำงาน นอกจากนั้นคำว่า “ประสาน” ยังรวมถึงการพยายามมองหาบุคคล กลุ่มคน หรือองค์กร ที่น่าจะมีศักยภาพในการผลักดันให้การทำงานสำเร็จลุล่วงไปได้ให้เข้ามาร่วมมือในการทำกิจกรรม

หากพิจารณาให้ดีจะเห็นได้ว่ายุทธศาสตร์ทั้ง 2 ประการนี้ ค่อนข้างเป็น “วิธีทำ” มากกว่าที่จะเป็น “วิธีคิด” และด้วยความเป็น “วิธีทำ” ของมันทำให้เราสามารถหยิบไปใช้ได้โดยปราศจากแนวคิดการมีส่วนร่วมของชุมชนก็เป็นได้ เช่น หากเราอยากทำโครงการแก้ไขปัญหาโรคฟันผุในศูนย์เด็กเล็กในชุมชนแห่งหนึ่ง เราก็อาจจะใช้วิธีการก่อกระแสให้ชุมชนหันมาให้ความสำคัญกับโรคฟันผุในเด็ก และลากเอาบุคคลต่างๆที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ ไม่ว่าจะเป็นผู้ดูแลเด็ก,ผู้ปกครอง,อบต.,กรรมการศูนย์ เข้ามาร่วมดำเนินการแก้ไขปัญหาโดยอาศัยการไกล่เกลี่ยประสาน กิจกรรมในลักษณะเช่นนี้สามารถดำเนินไปโดยใช้ยุทธศาสตร์ของการส่งเสริมสุขภาพภายใต้กฎบัตรออตตาวา แต่เมื่อปราศจากฐานความคิดสำคัญเรื่องการมีส่วนร่วมเสียแล้ว กิจกรรมเช่นนี้จึงเป็นเพียงแต่ “การขอความร่วมมือ” หรือ “การมีส่วนร่วมแบบพอเป็นพิธี” หรือหากเราจะเรียกโครงการเช่นนี้ว่าเป็นการส่งเสริมสุขภาพก็คงจะเป็นได้เพียงแค่ “การส่งเสริมสุขภาพแบบพอเป็นพิธี” เท่านั้นเอง

ยุทธศาสตร์ที่ 3 : การเกื้อกูลให้เกิด (Enable)

นอกจากฐานความคิดเรื่องการมีส่วนร่วมของชุมชนที่จะช่วยในการกำกับการใช้ยุทธศาสตร์ของการก่อกระแส และการไกล่เกลี่ยประสานให้อยู่ในร่องรอยของการส่งเสริมสุขภาพแล้ว ยุทธศาสตร์ที่ 3 ที่ว่าด้วย “การเกื้อกูลให้เกิด” ก็เป็นยุทธศาสตร์ที่เราสามารถใช้กำกับการใช้ยุทธศาสตร์ 2 ชนิดก่อนหน้านี้ได้เป็นอย่างดีเช่นกัน เพราะด้วยการที่ยุทธศาสตร์นี้ค่อนข้างมีความเป็น “วิธีคิ ” มากกว่ายุทธศาสตร์อื่นๆ เพราะเป็นยุทธศาสตร์ที่กำหนดให้บุคลากรสาธารณสุขมีบทบาทในการเอื้ออำนวยให้ชุมชนได้ใช้ศักยภาพของตนเองอย่างเต็มที่ และเปิดโอกาสให้ชุมชนได้มีสิทธิที่จะเลือกทางเลือกที่มีคุณภาพและเหมาะสมกับชุมชนแทนที่จะถูกยัดเยียดให้คิด และทำในรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งอย่างมิอาจปฏิเสธได้

ในความหมายเช่นนี้ ยุทธศาสตร์ที่ 3 จึงค่อนข้างมีความคล้ายคลึงกับหัวใจสำคัญดวงหนึ่ง ของการส่งเสริมสุขภาพที่เราได้กล่าวถึงไปแล้วก็คือ “การเสริมสร้างพลังอำนาจแก่ชุมชน” อยู่ไม่น้อย และหากเราคำนึงถึงยุทธศาสตร์ชนิดนี้อยู่ตลอดเวลาที่ทำกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพ ยุทธศาสตร์นี้ก็จะเป็น “วิธีคิด” ที่จะช่วยป้องกันไม่ให้เราตกอยู่ในหลุมพรางและกลายเป็น “การส่งเสริมสุขภาพแบบพอเป็นพิธี” ได้เป็นอย่างดี 

เอกสารอ้างอิง
 วิชัย วิวัฒน์คุณูปการ : ไม่ระบุปีที่พิมพ์ เอกสารประกอบการเรียนการสอนรายวิชาทันตกรรมส่งเสริมและป้องกันสำหรับนักศึกษาทันตแพทย์ชั้นปีที่ 4 คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เรื่อง “ แนวคิดการมีส่วนร่วม ”
 อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ : 2547 “ แนะนำหนังสือ Health Promotion Practice : Power& Empowerment โดย Glenn Laverack ” ใน วารสารสร้างเสริมสุขภาพ. 1 (1-2) หน้า 67-70.
 อุทัยวรรณ กาญจนกามล : 2546 “ การมีส่วนร่วมของประชาชนในโครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากในชุมชน” ใน เชียงใหม่ทันตแพทยสาร 19 (ฉบับพิเศษ) หน้า 6-10.
 Rodwell, Christine M. : 1996 “An Analysis of the Concept of Empowerment” in Journal of Advanced Nursing. 23 (305-313).